熊先泽医生的科普号

肝门胆管癌是临床中最常见的胆道恶性肿瘤，易向胆管壁浸润和侵犯周围肝组织，常伴有不同程度的肝实质、门静脉及肝动脉侵犯，加之其对放化疗敏感性不高，所以患者总体预后较差。近年来随着影像学及围术期处理的进步、手术方式的改进以及新辅助放化疗的应用，肝门胆管癌患者预后有了明显改善。根治性切除是肝门部胆管癌的主要治疗手段，下面就肝门胆管癌治疗相关常见问题进行解答。 1，术前是否需要减黄，减黄时间多久合适呢，减黄方式如何选择？ 肝门胆管癌患者常以梗阻性黄疸为主要临床表现，而黄疸的持续存在不仅会抑制肝脏再生，同时可以诱发凝血功能障碍，增加了出血和肝功能衰竭的风险。目前认为，黄疸时间大于四周、胆管炎、重度黄疸（总胆红素≥200 μmol/L）、重度营养不良、术前需要行门静脉栓塞、预计术中需行大范围肝切除而预留肝体积小于40%、术前均行新辅助治疗均应术前减黄至少4周后再行手术。在引流方式的选择上，经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）和内镜下鼻胆管引流术（ENBD）作为目前最常用的减黄手段。最新研究显示：PTCD仍是减黄较好的选择，相较于ENBD减黄效率高，缺点是有肿瘤经导管播散种植，穿刺出血、胆漏等可能。 2. 如果要行大范围肝切除，剩余肝脏体积不够怎么办？ 肝门胆管癌根治性手术往往需要联合肝叶切除，对于III、IV型往往需要联合大面积的肝切除，术后若残肝体积过小会导致肝功能储备不够，导致肝功能不全甚至衰竭。文献报道，如果预留肝体积不足30%～40%，应考虑先行门静脉栓塞。 3. 肝门胆管癌根治术为什么要联合肝脏切除？ 大部分情况下肝门部胆管癌需要联合肝脏切除才能达到足够的切缘，通常情况下保留肿瘤侵犯距离较短的一侧肝脏，当然前提是剩余肝脏体积足够。 4. 肝门胆管癌根治术必须要切除尾叶吗？ 尾叶胆管很容易被肿瘤侵及，国内外的大多数学者都认为 Ⅱ型及以上的肝门部胆管癌根治手术时应该联合全尾叶切除，以保证阴性切缘，提高根治率。 5. 肝门胆管癌侵犯血管是手术禁忌吗？ 血管侵犯的肝门部胆管癌患者预后较差，但是并非手术禁忌。相比于姑息性切除，无淋巴结及远处转移的患者联合门静脉切除重建可明显提高5年生存率，而病死率与并发症发生率与常规根治术相比无统计学差异。门静脉大部分情况下可以端端吻合，重建难度较小，少数情况下需要进行人造血管置换，目前门静脉切除重建已在国内一些较大的肝胆外科中心常规进行。肝动脉切除重建是否有益目前仍无统一意见。多中心研究结果表明，联合肝动脉切除重建并未在生存时间上获益。 6. 肝门胆管癌术后辅助治疗有无意义？ 肝门胆管癌手术后辅助治疗包括化疗、放疗、靶向及免疫治疗等。目前研究表明，术后辅助治疗能使部分患者获益，如合并淋巴结转移、血管侵犯及切缘阳性等高危复发患者。相信随着精准医疗时代的到来以及对胆管癌病理的深入认识，放化疗获益人群的筛选，合理化疗药物的选择，最大程度地延长患者的生存期将成为可能。 小结：近年来，我们团队严格按照中华医学会胆道外科学组制订的最新指南，高质量、规范地开展了大量的包括左/右半肝切除、左/右三肝切除、中肝切除、围肝门切除在内的肝门胆管癌根治术及肝胆胰联合切除的扩大根治术，切除率达到了70%，超过国际上文献报道的50%的切除率。患者术后并发症少，总体生存率达到了国际标准。而且，对于不可切除或交界性可切除的肝门胆管癌中晚期的患者，我们根据国际最新指南，采取多学科诊疗模式，通过术前新辅助治疗、手术及术后辅助治疗等综合治疗明显改善了部分患者的预后。 IIIB型肝门胆管癌，行左半肝+全尾叶切除的肝门胆管癌

肝癌通常被大家认为是不可治愈的恶性肿瘤，有着“癌中之王的”的称号。我国是世界上肝癌的高发区，每年全球约有超过一半的新增肝癌病例发生在我国，且其发病率仍呈逐年上升趋势，而其死亡率则位居我国恶性肿瘤死亡率的第二位。单从数据上看肝癌预后确实不容乐观，那么肝癌到底是不是不治之症呢?大多数人对肝癌的发病原因认识不清，很多慢性肝病包括病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病、肝硬化都可能发展为肝癌，而肝癌早期通常没有特殊症状，导致大部分患者就诊时往往已属中晚期，失去了根治性手术的机会。随着近年来肝癌诊疗技术的提高，肝癌已远没有人们想象的那么可怕。如果能够尽早发现肝癌并通过合理治疗，将肝癌彻底治愈是完全可能的，很多我亲自手术的肝癌患者，其中不乏巨大肝癌、合并门静脉癌栓、复发肝癌等中晚期肝癌患者，目前已健康无瘤生存5年以上，完全达到临床治愈。 哪些特殊人群容易得肝癌呢？ 主要包括慢性乙肝(HBV)/丙肝(HCV)病毒感染、长期大量饮酒(特别是已出现酒精性肝硬化)、有肝癌家族史、长期吃发霉、变质食物(黄曲霉素致肝癌)或饮用污染水源等。对于这部分患者我建议应该至少每3个月做一次体检，检查项目包括：肿瘤标记物(AFP、CA19-9)、腹部B超、肝功能、病毒学指标(乙肝五项、乙肝DNA定量)，如果可疑肝脏占位，需要进一步做上腹部增强CT或MRI检查。 肝癌的治疗手段有哪些，是不是做了手术反而会加速肝癌的转移？ 肝癌的治疗手段包括：手术切除、肝移植、射频消融、肝动脉栓塞化疗、微波消融、无水酒精注射、放、化疗等。如果在确诊肝癌时一般情况较好、肝硬化较轻、肝功能基本正常、肿瘤具备手术切除的条件，应首选以肝癌切除为主的综合治疗。此外，对于一些直径较小（≤3cm）、位置较深的肝癌患者，也可选择射频消融或微波治疗，使肝癌病灶坏死，但疗效不如手术切除。肝移植能将肿瘤连同病肝一并切除，理论上是效果最好和能给患者带来长期治愈机会的方法，但肝移植存在供体短缺、手术并发症高、风险大、费用高的缺点。因此，就目前而言，肝切除仍是国际上公认的治疗肝癌的首选方法。 我手术团队近年来共开展肝癌切除术近千例，均为术中B超定位下实施的精准肝切除，只有这样才能做到既最大化切除肿瘤，又最大化保留剩余肝脏体积及功能完整。我们对肝癌患者出院后进行随访发现，实施精准肝切除术后，肝癌复发率明显降低，长期存活率大幅度提高，术后1，3，5年生存率分别为81%，58%，36%。同时，在快速康复外科理念的指导下，加以手术时间短，出血少，患者术后康复速度明显增快，术后并发症发生率低，平均住院时间仅5-7天。 肝癌术后复发怎么办？ 肝癌具有较高的手术切除后复发率，根治性切除的5年复发率可达60％以上。因此，肝癌切除术后应进行定期复查和后续辅助治疗（如肝动脉栓塞化疗等），一旦发现肿瘤复发，切不可放弃治疗。如果能够手术的患者还可以进行再次手术切除或进行补救性肝移植。据文献报道，肝癌患者术后复发再次手术，术后5年的生存率仍能达到30%。故复发肝癌只要有可能，再次手术仍有可能获得较好的预后。对于暂时不能手术的患者，也可在保肝治疗的同时采取肝动脉栓塞化疗、射频消融、靶向药物等治疗，如果肿瘤缩小还可二期切除。即使那些无法手术切除的患者，也可以采取姑息性手段进行治疗，尽可能延续生命。

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤之一，其恶性程度高，早期就可能出现淋巴和血行转移，进展迅速。胆囊癌早期诊断困难，患者就诊时往往已是晚期，因而总体预后极差。目前根治性手术仍是胆囊癌获得治愈并长期生存的唯一途径。下面就胆囊癌治疗相关常见问题进行解答。 1.意外胆囊癌需要再次手术吗？ 意外胆囊癌是指术前在临床上拟诊为胆囊良性疾病，在胆囊切除术后经病理检查确诊而偶然发现的胆囊癌。由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者，单纯行完整胆囊切除术已达根治目的的，可不必再行第二次根治性手术。但位于胆囊颈、胆囊管的意外胆囊癌，无论其侵犯至胆囊壁的哪一层均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对于浸润深度超过肌层，切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的意外胆囊癌也均应行第二次根治手术。 2. 意外胆囊癌再次手术的时机选择？ 对于术后发现的意外胆囊癌，早期的再次手术治疗能使患者得到更好的预后。但再次手术时机对患者预后的影响，目前国内外尚无共识。鉴于胆囊癌进展快、转移发生早，如患者全身情况允许且有手术意愿，建议在第一次术后2 周之内再次手术，最晚也应在3个月内完成。 3. 胆囊癌手术的手术方式选择：腹腔镜或开腹手术？ 对于Tis、T1a期胆囊癌，若手术过程中胆囊无破损、无胆汁外漏、切缘阴性，无论是腹腔镜或开腹胆囊切除手术，术后 5 年生存率均近100%。而对于 T1b 期、T2 期胆囊癌，手术的方式仍存在较大的争议，是否行腹腔镜手术，取决于手术医生的腹腔镜技术熟练程度及术中获得确切的病理学再分期。对于T2 期以上胆囊癌，手术建议选择开腹手术。 4. 胆囊癌术前新辅助治疗及术后辅助性治疗的意义 胆囊癌的术前新辅助治疗及术后辅助治疗是胆囊癌综合治疗中最薄弱和最不被重视的环节。胆囊癌术前新辅助治疗的目的： 1. 作为筛选措施，避免预后差的患者接受不必要的手术； 2. 使局部进展期肿瘤降期至交界可切除，甚至可切除，以获得手术切除的机会。胆囊癌的辅助治疗的意义也在于降低局部复发率，并一定程度上改善生存期。目前研究表明对于 T2 期及以上、伴有淋巴结转移、未能实现 R0 切除及不可切除的胆囊癌患者是术后辅助治疗和术前新辅助放化疗的治疗对象。 小结：近年来，我们团队严格按照中华医学会胆道外科学组制订的最新指南，高质量、规范地开展了大量的胆囊癌根治术、扩大根治术及腹腔镜胆囊癌手术，患者术后并发症少，总体生存率达到了国际标准。而且，对于不可切除或交界性可切除的胆囊癌中晚期的患者，我们根据国际最新指南，采取多学科诊疗模式，通过手术、术前新辅助治疗及术后辅助治疗等综合治疗明显改善了部分患者的预后。 IVB+V段切除的胆囊癌根治术